מילה מכיוון אחר על נושא המשמרות של הרופאים. כשהבת שלנו נולדה התאשפזנו במחלקת יולדות שנחשבת טובה. היינו אחרי לילה ארוך במהלך הבוקר היינו אמורים להשתחרר, אבל בשבע בבוקר היה חשוב מאוד להחליף את הסדינים בכל המחלקה כולל אצלינו. זה כמובן אחרי שמעירים את כל המחלקה בחמש כדי לראות שכולם חיים עדיין. אני זוכר שהזדעזעתי מזה. הדבר הכמעט יחיד שמחלקת יולדות צריכה לספק זה את היכולת לנוח, ובשם שיקול דעת מערכתי כושל מעירים את כל המחלקה. זה יכול להשמע כמו ניואנס צדדי, אבל אני חושב שזה עניין מאוד מרכזי שאנסח כך: מערכות שעובדות במשמרות הן בהגדרה מערכות גרועות. הן גרועות כי הנחת המוצא של משמרת היא שהעבודה מסתיימת כשמחליפים אותי, כלומר כשהזמן נגמר ולא כשהעבודה נעשתה. אלו מערכות שאין להן אחריותיות רחבה אלא תפיסת אחריות צרה שהיא בעיקר שלילית – שלא תהיה תקלה במשמרת שלי.

נתקלתי בתופעה הזו כמעט בכל מערכת שראיתי שמבוססת על משמרות, והיא מחלחלת גם לגורמים בארגון שאינם במוד של משמרות כאשר רוב הארגון הוא כזה. ואז זה גם חוזר בחזרה – כח האדם שבמשמרות מנסה לספק מענה לנושאים שאין שום סיבה לטפל בהם במשמרות, ועושה את זה באיכות של 4 בבוקר. כמובן שמוד הפעולה במשמרות רווח בעיקר בגופי חירום. זהו בעיני הסיפור בשב״ס כפי שנחשף בחודש האחרון, זה מה שחוויתי כאשר עבדתי מול הגופים ב-8200 שעבדו מולנו במשמרות וזה מה שקרה לי אישית ולחברי במלחמת לבנון ה-2 כאשר איישנו משמרות של 12/12 בבור במשך 4 שבועות ובכל התרגילים שיבואו לאחריה. אתה לוקח את האנשים הטובים ביותר, מכניס אותם למסגרת המשמרתית והם מאבדים כל חוש של יוזמה וביקורת אפקטיבית תוך יממה או שתיים.

ויש כמובן מחירים נוספים – ארגונים מבוססי משמרות אף פעם לא מיישרים קו (כי תמיד חלק משמעותי מכח העבודה חסר), הם מתקשים מאוד לשתף פעולה (אבל טובים בתיאום טכני), ומקשים מאוד בחשיבה ביקורתית על מה שאנחנו עושים (כי לך תתווך את זה למשמרת הבאה). והם תמיד גם עייפים מאוד, כי אנשים בגדול צריכים לישון בלילה ולעבוד ביום. בנוסף, בשום שלב של השבוע או היממה אתה לא מצליח לקבל מענה מיטבי, עם שיקול דעת הגיוני של עיקר וטפל כי אתה תמיד במשמרת. כלומר, ארגונים מבוססי משמרות טובים מאוד בשימור הקיים, וגרועים מאוד בשינוי והתחדשות. ב-8200 היה סלוגן לפני עשור וחצי שבדיוק שיקף את הלך הרוח הזה: ״הפתעה – לא במשמרת שלי״ (אבל במשמרת הבאה זה כן בסדר?). איש חכם שניסה לאתגר את התרבות הזו (וגם קצת הצליח) תלה על השולחן שלו את הסיסמה ההפוכה: ״מלחמה – במשמרת שלי״.

עכשיו תגידו בוודאי – נו אז מה אתה מציע? הרי אי אפשר לא לתת מענה מסביב לשעות בענייני רפואה (וברוב המערכות שציינתי). ברור שאין כאן פתרון קסם, אבל אני חושב שהמערכת צריכה לחתור לשינוי תפיסתי. התפיסה היום (כפי שאני מבין אותה) היא שרופאים צעירים הם כח אדם זול וזמין ולכן צריך לנצל אותם עד הסוף. כלומר אנחנו לוקחים את כח האדם הכי רענן של המערכת, גורסים אותו עד דק כדי שבסוף הדרך לא יהיה לו כח לשנות את המערכת. המערכת בטח לא רואה את הרופאים הצעירים (והם לא כאלה צעירים) בתור מי שנושאים בטווח זמן קרוב פוטנציאל להתחדשות ויוזמה משמעותית. אבל בכל העולם אנשים בגילאים האלו הם חוד החנית של החדשנות. נכון שאין להם עדיין את הקילומטראז׳ של הרופאים הותיקים, אבל שנתיים לתוך תפקיד, עם כל ההכשרה, זה זמן שאדם רציני כבר יכול להוביל חשיבה אחרת. ואת זה אנחנו מונעים מהם לעשות. כמובן שאת הנזק קשה מאוד לכמת אבל אני די בטוח שהוא עמוק ומצוי בכל פינה של המערכת. ואל תביאו לי דוגמאות מיחידי סגולה, כי הנושא הוא המערכת, לא הסופרמנים/סופרוומניות הבודדים שמסתובבים פה ושם.

אז איך נראה מעבר מהתפיסה הקיימת לתפיסה חדשה בהנחה שאי אפשר לא לתת מענה רפואי בלילה?

1. המערכת צריכה להכיר בבעיה של תלות מוגזמת במשמרות ובמחירים שלה.
2. להשקיע מאמץ משמעותית בצמצום של המשמרות בכל מקום שניתן כאשר לא מדובר על נושאים של חיי אדם (אני בטוח שיש המון כאלה). עם כלי המעקב שנוצרו ב-2 העשורים האחרונים זה גם יותר אפשרי. צריך לנצל את הכלים האלו לא רק לדימות סופר מתוחכם אלא גם לניהול השוטף של המערכת הסופר מורכבת הזו בכך שאפשר יהיה לחסוך בקשב טכני.
3. ניתוק מבני בין המוד המשמרתי למוד הלא משמרתי (ב-8200 למשל היו איזורים שלמים שהיו מחוץ למשמרות, אני חושב שזה פיצוח ענק שעוזר ליחידה הזו להיות חדשנית ולא רק משמרת). ניתוק מבני כזה יכול להתקיים במשכים ארוכים של כן / לא משמרות (למשל – חודשיים כן חודשיים לא); הוא יכול להתקיים בקביעה של זמנים קבועים בהם כל המחלקה נמצאת וכו׳.
4. כמובן עוד תקנים, אבל זה תמיד קל להגיד וקשה מאוד ליישם.

מחירים מערכתיים הם כאלו שקשה מאוד לראות אותם אבל הם לא פעם כבדים הרבה יותר משנראה. לי אין ספק למשל, שהכניסה של המערכת הצבאית למוד המשמרתי בצוק איתן גרמה למערכת כולה לא להבין מה קורה לה ולמבצע כולו להתארך ל-52 יום. לכו תדעו כמה צוקי איתן כאלו יש ברחבי המערכת הבריאותית שלנו רק בגלל העובדה שהמערכת תופסת מכח האדם הכי רענן ואיכותי שלה חיילים שמשובצים ברשימת שמירות.